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南院ICU：驚心動魄40天
來源：本站原創(chuàng) 發(fā)布時間：2012-03-08
作者：胡國華 駱熠 來自：本站原創(chuàng) 2012/3/8 14:20:39
急性爆發(fā)性胰腺炎，可以發(fā)生ARDS、腎功能衰竭、腸功能衰竭等多器官功能衰竭，一般這些項目每一項的死亡率為30%，進行累加。日前，經(jīng)過40多天與死神的賽跑，郴州市第一人民醫(yī)院南院ICU聯(lián)合眾多學科的專家聯(lián)手搶救了一名酒精中毒急性多器官衰竭的患者。這一危重病例搶救成功，標志著市一醫(yī)南院ICU在搶救急性爆發(fā)性胰腺炎多器官衰竭的特危重病例方面，已在整體上有了自己行之有效的措施，積累了寶貴的經(jīng)驗，為危重患者筑起了一道可靠的生命保護屏障?；貞浧疬@段艱難的搶救，南院ICU主任羅良賢用了4個字：“驚心動魄。”……
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酒精中毒，急性爆發(fā)性胰腺炎導致多器官衰竭
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1月18日，一直做生意的文老板，今年格外順風順水。高興之下，本有些心腦血管病的文老板與朋友連日豪飲，結果當場就倒在酒桌上。當時沒在意，昏迷了10多個小時后，因為劇烈疼痛被緊急送進南院。
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入院后，醫(yī)生初步診斷為腸梗阻，但是情況急劇惡化，醫(yī)生一邊及時插管搶救一邊緊急送進LCU。
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ICU主任羅良賢一看到文老板的檢測結果，PH值6.6，甲8.0；再查全身器官，肺水腫、IRDS、神志不清。羅良賢的神情嚴峻起來，行醫(yī)多年的直覺告訴他，病情很嚴重。羅良賢緊急請求全院大會診。專家們認為，文老板為急性爆發(fā)性胰腺炎、IRDS、惡性腎功能衰竭，嚴重的酸堿平衡失調，整發(fā)性室性心動過速，腸梗阻。病情極其危重，隨時可能再次心跳呼吸停止，搶救成功的希望已非常渺茫。搶救是肯定的，但是困難也存在。畢竟面對的是這么危重的病例，一個可能出現(xiàn)的情況是，文老板家屬花了錢，最終搶救卻未能成功，結果人財兩空！醫(yī)務人員立即找文老板家人溝通，講明了這一情況。文老板家人聽后，經(jīng)過思考，堅定的說：“全聽你們的，我們相信你們！” 文老板家屬的信賴深深感染了在場的醫(yī)務人員。羅良賢主任決定，立即請全院相關科室?guī)椭?，同時ICU成立專門搶救組，依靠已有救治危重病人的成功經(jīng)驗和先進的技術手段，對患者全力救治。
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多科協(xié)作 科學治療
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在院領導的組織協(xié)調下，ICU、肝膽外科、普外科、心內科、腎內科、血透等相關科室給予大力配合支持，每科派主要專家參加大會診。
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羅良賢他們在研究病人病情
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會診室內，針對文老板為急性爆發(fā)性胰腺炎導致多器官衰竭，全身器官長時間缺血缺氧導致多器官功能衰竭的情況，各專家分析了文老板的可能診斷：一、酒精中毒導致爆發(fā)性胰腺炎發(fā)作。二、多器官功能衰竭。三、嚴重內環(huán)境失調。四、病情急劇惡化。因文老板生命體征不穩(wěn)定，又離不開呼吸機，外出CT等檢查幾乎不可能，給疾病的確診帶來一定困難。專家們首先對文老板的基礎疾病進行了鑒別診斷，并制定了各臟器支持治療及下一步治療的嚴密方案。
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會診過后，羅良賢結合各專家意見，就各個臟器問題及全身問題制定了詳細的治療方案和計劃，糾正內環(huán)境、維持循環(huán)、維持呼吸、腎臟替代治療、護腦和疏通腸道等等，詳細周密的搶救方案制定下來，并立即有條不紊的得到執(zhí)行。
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第一步，糾正內環(huán)境。穩(wěn)態(tài)是高等生物生命存在的必要條件。由于細胞不斷進行著新陳代謝，不斷干擾著內環(huán)境的穩(wěn)態(tài)，外環(huán)境的變化也能影響內環(huán)境的穩(wěn)態(tài)，所以，機體的血液循環(huán)、呼吸、消化、排泄等生理功能必須不斷進行著調節(jié)，以糾正內環(huán)境的變化。
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?第二步，穩(wěn)定循環(huán)。羅良賢他們想方設法穩(wěn)定文老板循環(huán)，以使文老板不至于缺氧，防止器官功能衰竭死亡，升壓藥、強心藥用上去后，效果比較明顯。文老板心臟得到保護，循環(huán)改善了，酸堿度得到中和。
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第三步，維持呼吸?？紤]到問文老板的病情，羅良賢親自動手氣管內插管，調節(jié)呼吸機，使文老板動脈氧分壓和腦微循環(huán)血氧分壓明顯提高，對缺氧性損傷的恢復、保證腦組織的充分供氧。羅良賢他們一方面要保證所有呼吸過程均得到機器給予的正壓支持，提供相應的呼吸功，一方面又可使文老板能自行觸發(fā)呼吸，有助于CO2的控制和改善文老板的舒適程度。他們在頻率、潮氣量的設定和吸入氧濃度等等問題上煞費苦心。
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? 第四步，腎臟替代治療。在ICU啟動腎臟替代治療急性爆發(fā)性胰腺炎導致多器官衰竭治療有積極的結果，但另一方面，羅良賢又充分考慮到腎臟替代治療可能引起的低血壓、心律失常、出血以及血管通路置管復雜并發(fā)癥?！拔覀兪遣讲骄瑁桓医z毫馬虎?！?羅良賢事后回憶猶是一身冷汗。
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?第五步，護腦。護心護肺復雜，護腦比護心護肺更復雜。其他器官功能正常，腦功能不正常，搶救也是不成功的，植物人主要就是腦的功能不能恢復。從全盤考慮，既要保證各個器官的維持，就必須非常重視護腦。護腦治療主要針對四個方面：降低腦細胞代謝率，加強氧和能量供給，促進腦循環(huán)再灌通及糾正可能引起繼發(fā)性腦損害的全身和顱內病理因素。通過腦灌注壓，羅良賢他們維持了文老板血壓于正?；蛏愿叩乃?，以恢復腦循環(huán)和改善周身組織灌注。同時，還要防止血壓過高而加重腦水腫，防止血壓過低而加重腦及其它臟器組織缺血、缺氧。
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第六步，疏通腸道。腸道功能的疏通維護十分重要。文老板病程長、屬消耗性疾病及體重喪失10%以上時，整體組織包括腸管在內均將有所改變。
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組織生命支持，上呼吸機，糾正酸中毒的高鉀血癥，治療RADS、DIC，床邊腎臟替代治療……多種高科技手段一齊采用，將那僅剩的游絲一樣的細弱的生命全力維持住。依據(jù)這一采集全院多科意見的方案，ICU和有關科室醫(yī)護人員開始了一場連續(xù)40多個日日夜夜的大搶救。
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羅良賢在觀察病人病情
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大劑量的升壓藥物應用之后，文老板的血壓仍無任何上升的趨勢，無尿，在循環(huán)不穩(wěn)的情況下，也不敢用利尿劑，心臟嚴重缺血缺氧，處于一個嚴重的超負荷狀態(tài)。羅良賢謹慎的調整了升壓藥的濃度及劑量，指導醫(yī)生用藥，囑咐護士做好腦復蘇措施及全身的保暖措施后。
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病情有變化了，文老板血壓有所好轉。由于多器官衰竭導致內環(huán)境嚴重紊亂，決定床旁持續(xù)血液凈化治療，排出代謝廢物、毒素、有害的細胞因子及炎癥介質，排出多余的水分，減輕組織水腫，保證有效循環(huán)量，穩(wěn)定內環(huán)境。血濾期間，羅良賢每天守候在病床邊，觀察病情，分析結果，積極與血透室醫(yī)生溝通調整血濾方案。經(jīng)過努力，文老板全身水腫消退，循環(huán)進一步穩(wěn)定，各項生命指標逐漸好轉，但是壓力并沒有減少。
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腎功能恢復治療
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入院來，文老板一直少尿，由于文老板休克時間長、年齡大、有基礎器官病，另外治療過程中一些不可預見的因素，所以腎功能能否恢復還是問號。羅良賢他們考慮到文老板年齡大，長期飲酒，生命體征差，基礎病因多，休克時間長，組織科內醫(yī)師就腎功能恢復問題進行討論并制定計劃。
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在血透室醫(yī)生的幫助下，利用血液凈化，將文老板血液中毒素排除體外，維持內環(huán)境穩(wěn)定，達到電解質和酸堿正常，并排出體內多余水分。血液凈化期間，羅良賢仔細觀察文老板的病情變化，并就血液透析的目的達到的標準，反復與血透室醫(yī)生溝通，爭取取得最好的效果。
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血液凈化治療開始，文老板的尿量不見好轉，羅良賢與家屬就病情進行再次溝通，家屬由衷地說：“我們靠你們，相信你們?！庇辛肆己玫尼t(yī)患關系，羅良賢及科室人員放下顧慮，動力更足，放開手腳全心全意投入到救治當中。大家查閱各類文獻，咨詢專家，不斷討論：保證器官灌注，改善微循環(huán)，保證氧合，積極控制感染，加強胃腸營養(yǎng)，避免腎損藥物，保護器官功能等等。半個月后，文老板的尿量出現(xiàn)了可喜的變化，從少尿期逐漸進入多尿期，尿液顏色也由原來的醬油色轉為黃清。與此同時，一個更大的問題出現(xiàn)了。
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險象環(huán)生，消化道出血
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本來整個搶救就在如履薄冰中進行，但是意外還是發(fā)生了。文老板突然出現(xiàn)了嘔血加便血。嘔血是指患者嘔吐血液，由于上消化道(食管、胃、十二指腸、胃空腸吻合術后的空腸、胰腺、膽道)急性出血所致。但也可見于某些全身性疾病。便血是血液從肛門排出，大便帶血，或全為血便，顏色呈鮮紅、暗紅或柏油樣，均稱為便血。便血一般見于下消化道出血，特別是結腸與直腸的出血，但偶爾可見上消化道出血。
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文老板的胃腸道嚴重缺血缺氧，腸道發(fā)生缺氧性壞死。消化道出血，細血常流，但不是特別大，循環(huán)能夠維持。
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羅良賢采取了各種措施，但是效果不理想。組織專家會診，最終得出結論，粘膜層缺血潰瘍壞死。采用胃內止血藥、肛門灌止血藥等局部性止血方法，但是情況并不樂觀。 幾天后，文老板突然出血很大，而且兇猛，輸血都不行了。怎么辦，內科保守治療是不是已經(jīng)無效?
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?又一次全院專家緊急會診，大家意見不一。內科保守治療無效，文老板還是出血，而且情況越來越糟糕；用外科手術治療?患者還在6個月手術禁忌期，怎么能手術?不做手術，患者病情惡化，生命只在須臾?做手術，一是在禁忌期；二是患者血壓低、血色素低，循環(huán)不穩(wěn)定，怎么適合手術?
羅良賢在指導護理
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羅良賢他們眉頭緊鎖，束手無措。做手術?想不用想。用腸鏡、小腸鏡，里面在流血，根本看不清。
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“感謝患者家屬對我們的信任，感謝大家的支持?！被貞浧疬@件事情來，羅良賢感慨良深的說。
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?按照用過的止血方法，羅良賢他們加大劑量再加上做介入、DC，效果很快顯示出來，血色素穩(wěn)定了。
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困境：急性肺栓塞
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10多天后，文老板的病情有所好轉，神智清醒。但是，臥床過久，長期酗酒吸煙，文老板經(jīng)常劇烈咳嗽，有時甚至休克。羅良賢皺起了眉頭。會不會有急性肺栓塞。肺栓塞是常見病，其發(fā)病率在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓。在美國，肺栓塞死亡占全死亡病因的第三位，僅次于腫瘤和心肌梗死。未經(jīng)及時治療的肺栓塞死亡率高達50%，由于對該病認識不足及臨床表現(xiàn)缺乏特異性，誤漏診率達70%～90% 。
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文老板在臨床表現(xiàn)上缺乏胸痛、咳嗽，咯血等肺栓塞表現(xiàn)，有煩躁、胸悶、心悸、呼吸困難、大汗淋漓、口唇紫紺、面色蒼白、嚴重呼吸困難等表現(xiàn)。請呼吸科會診后，行肺部CTA檢查，診斷為急性肺栓塞。
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急性肺栓塞中10%是在發(fā)病1h內死亡。而治療及時其死亡率小于10%。
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羅良賢梳理了治療思路，立即給文老板積極溶栓、抗凝、抗休克、抗心衰、呼吸機輔助呼吸等治療，及時改善重要臟器的血供，給予降腦壓、改善腦細胞代謝，保肝，護腎，強心利尿，改善心功能等綜合治療，患者病情控制，神志清晰、肝腎功正常。在其他治療措施不變下，頑固性休克血壓及低氧血癥狀逐漸恢復，羅良賢他們松了口氣。
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溫馨呵護
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在整個治療過程中，文老板由于休克導致缺血缺氧性腦病，意識模糊，躁動不安，很不配合治療。治療伊始為穩(wěn)定生命體征，降低全身氧耗使用了鎮(zhèn)靜劑，可病情向好的方面發(fā)展之后，鎮(zhèn)靜劑也不能老用下去啊，停用鎮(zhèn)靜劑之后，文老板便在床上折騰起來，一會要下床，一會要回家，一會拳打腳踢，一會掙扎著要爬起來，身上的各類管道他逮著什么拔什么，這可累壞了ICU的護士。為了促進肺功能恢復，盡早撤離呼吸機，羅良賢和護士一道每天數(shù)次為病人翻身拍背擺體位，由于文老板體重重，身上管道多要保護，文老板又極不配合，所以一做就要一小時。文老板有大便失禁，每天多次大便，量不多，但弄臟了床單，為了患者舒適避免褥瘡發(fā)生，ICU的護士不厭其煩地為文老板換上新床單，當每次累得滿身是汗。護理雖然辛苦，ICU的護士總以飽滿的情緒、天使般的微笑、真誠的問候、溫柔的撫摸、認真細致的操作，讓患者安心不少。
護士們在精心護理
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功夫不負有心人，經(jīng)過ICU護士精心治療及護理，很快，文老板試脫機成功，第二天更換金屬氣管導管，兩天后拔管，病情進入恢復階段，為避免誤吸引其起肺部感染加重，羅良賢一刻也不放松，親自指導患者恢復自主飲食。
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40天后，文老板生命體征基本穩(wěn)定，又經(jīng)過一個星期的繼續(xù)治療和調養(yǎng)，文老板康復出院。
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當文老板走出醫(yī)院。經(jīng)歷了生死之劫，他表示，以后滴酒不沾。他的女兒望著恢復了健康的爸爸，不住的感謝羅良賢他們，她動情地說：“是你們給了我爸爸第二次生命，你們救了我爸爸，救了我們全家，我們永遠感謝你們！”
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專家提醒四類人要嚴禁喝酒
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文老板的情況并不常見，但不能不引起高度重視。ICU主任羅良賢認為，隨著經(jīng)濟的發(fā)展，喜歡喝酒的人也越來越多，雖然少量飲酒可以通絡活血，防范心臟病，但是由于過度飲酒導致的各種疾病也越來越多，過度飲酒可以造成酒精肝，消化道出血等癥狀。有一些人更是不能喝一點酒，以免影響身體健康。造成嚴重的后果。
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不能喝酒的人中有一下幾種：
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?一、肝臟病患者：飲酒過量傷害最大的是肝臟。沈陽治療乙肝的醫(yī)院專家表示肝臟是人體最大的化工廠，攝入體內的酒精95%以上通過肝臟代謝。正常人肝臟每天所承受的酒精代謝能力約為每千克體重1克，一個60千克體重的人，每天允許攝入的酒精量應限制在60克以下。有肝病的人肝臟本身代謝功能就比正常人要差，如果再無節(jié)制地飲酒，會導致病情加重甚至發(fā)生意外。
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二、高血壓、心腦血管病患者：適量飲酒有助于血液的循環(huán)，但過量則可能誘發(fā)心腦血管意外。酒精可使大腦興奮、情緒激動、血管擴張，誘發(fā)血壓升高、心律不齊、心跳加速等不良癥狀，嚴重的可引起血管痙攣、急性心?；蜓芷屏?、腦出血甚至猝死。
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三、糖尿病患者：有研究表明，飲酒與糖尿病之間存在著U型關系，適量飲酒可降低糖尿病發(fā)病，過量飲酒則會加重糖尿病。過量飲酒會造成糖代謝紊亂，導致胰島功能受損，引起血中葡萄糖濃度升高，加重糖尿病癥狀。糖尿病患者，最好飲用不含糖的干紅葡萄酒，不要飲用烈性白酒，不要空著肚子喝酒，更不能酗酒。如果實在是盛情難卻，可以在酒中加點白開水或礦泉水把酒沖淡，從而減少酒精度和卡路里的含量。
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四、胃腸疾病患者：過量飲酒，對機體的損傷是多系統(tǒng)、多器官的，可引起消化不良、胃炎、胃出血、酒精性胰腺炎、胰腺壞死等。因此，患有胃潰瘍、胃炎、腸炎、腎炎等疾病的患者都不宜飲酒，有痔瘡的人也不宜飲酒。如果一定非喝不可要點到為止，在喝酒前盡量先吃點菜或食物，不要空腹喝酒，既容易醉，又容易傷胃。
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